La patologia femororotulea

La rotula è un osso sesamoide: cioè è un osso con particolari caratteristiche che viene inglobato da un tendine, sufficientemente lungo, per aumentarne la sua efficacia. Nel caso specifico della rotula, essa è posta tra due tendini che hanno nome differente, (tendine quadricipitale e tendine rotuleo) ma che funzionalmente rappresentano un unico tendine per l’azione del muscolo estensore del ginocchio, il quadricipite. In particolare, la sua presenza consente che la flesso estensione del ginocchio avvenga con una minore quantità di forza del quadricipite poiché la rotula funziona come una leva. Oltre ad incrementare il braccio di leva del quadricipite, la rotula direziona correttamente la forza esercitata dal muscolo scorrendo all’interno di una scanalatura (troclea femorale), scavata nella parte distale del femore e come tale può essere considerata una carrucola. Le superfici ossee scivolano l’una sull’altra grazie al reciproco rivestimento cartilagineo.

La rotula è guidata dall’armonica azione dei diversi fasci muscolari del quadricipite e dalla tensione di due legamenti, (legamenti alari mediale e laterale) che agiscono come le redini di un cavallo. Se una briglia fosse o troppo tesa o troppo lenta, la rotula tenderebbe a muoversi da un lato o dall’altro durante il suo scorrimento nella scanalatura. La stabilità della rotula durante i movimenti articolari è inoltre in relazione anche ad altri fattori, tra cui principalmente la forma dell’osso. Se la scanalatura del femore fosse poco accentuata o ruotata, la rotula facilmente tenderebbe a fuoriuscire dal suo binario. Basta quindi un minimo disturbo o un’alterazione di forma e di funzione di una di queste componenti, muscolari scheletriche o legamentose, perché insorga un aumento della pressione (iperpressione) su una parte dell’articolazione femoro-rotulea con conseguente insorgenza di dolore o, peggio ancora, di instabilità (sublussazione) sino alla vera e propria fuoriuscita della rotula dalla sua sede (lussazione).

Oltre alla stabilità ossea sopra accennata, anche il muscolo quadricipite svolge un importante ruolo. In realtà, il muscolo è composto da quattro distinti muscoli: il retto femorale, il vasto intermedio, il vasto laterale, ed infine il vasto mediale detto anche vasto mediale obliquo (VMO). Il vasto intermedio decorre parallelamente al femore, ma gli altri muscoli si inseriscono secondo varie angolazioni sulla rotula. Il meccanismo di azione del quadricipite di conseguenza non agisce in linea retta ma secondo un angolo definito angolo Q. Tale angolo è considerato normale quando è compreso tra i 10° e i 15°. È leggermente maggiore nelle donne per la presenza di un bacino più largo. Normalmente, il VMO si inserisce sul versante superiore ed interno della rotula fino a metà della sua lunghezza, ma in molti pazienti può a mala pena raggiungere la sommità della rotula e le fibre risultare più verticali invece che oblique come di norma, perdendo così la capacità di stabilizzazione della rotula. Per questo motivo il VMO è una struttura importante sulla quale concentrate la riabilitazione.

Sintomi

I sintomi di origine rotulea si manifestano per lo più nel sesso femminile in giovane età (adolescenti) o negli adulti (40-60 anni). Una gonalgia anteriore ha molte cause differenti, alcune relative all’articolazione femoro-rotulea ed altre correlate ai tessuti che circondano l’articolazione, (muscoli, tendini, capsula). È fondamentale essere ponderati e metodici nel valutare la causa di un dolore anteriore di ginocchio data frequentemente la presenza di disturbi soggettivi in assenza di segni obiettivi chiari o anomalie facilmente identificabili. Spesso, infatti, i pazienti con dolore femoro-rotuleo non hanno alcuna anormalità obiettiva identificabile all’atto della visita o agli esami strumentali. Sono queste le condizioni che in alcuni casi vengono definite “costituzionali”. Fino al 20 % delle adolescenti soddisfa alcuni o tutti i criteri clinici per un malallineamento femororotuleo e tuttavia solo una piccola percentuale di esse diviene sintomatica. Viceversa molti pazienti, pur presentando segni clinici evidenti, non hanno sintomi di gonalgia anteriore.

Il dolore è in generale localizzato a livello anteriore del ginocchio e si manifesta in condizioni particolari: salendo le scale, rialzandosi dopo una prolungata posizione con ginocchio flesso, (un viaggio in macchina o al cinema). Raramente, è presente una tumefazione del ginocchio. Se fosse presente una reale tumefazione con accumulo di liquido sinoviale all’interno del ginocchio, tale tumefazione sarebbe indicativa di altre condizioni come lesioni meniscali, rotture legamentose o di un’artrosi femoro-rotulea. Il dolore si acuisce sotto sforzo e può disturbare in alcuni casi la vita di relazione.

L'instabilità al ginocchio è il secondo sintomo: il malato ha l'impressione che il ginocchio sia debole, che gli ceda o addirittura lo faccia cadere improvvisamente per terra. In alcuni casi, a seguito di un movimento spesso banale, con il ginocchio in lieve flessione, la rotula si può lussare. La lussazione si può ridurre spontaneamente , estendendo il ginocchio, oppure è necessaria l’opera di un medico. Il dolore in tali evenienze è intenso e l’episodio è seguito da una tumefazione immediata, a testimonianza dell’avvenuta rottura del legamento alare mediale.

Il ginocchio che "si blocca" è il terzo sintomo: in generale si blocca in flessione e a differenza del blocco da rottura del menisco, il blocco dura pochi secondi e si manifesta con l’impossibilità a flettere il ginocchio. Il blocco può manifestarsi in circostanze molto variabili, (durante una camminata, quando si rimane a lungo seduti o anche semplicemente restando in piedi).

Diagnosi

Il semplice esame clinico permette di dividere questi pazienti in due categorie ben distinte:

Pazienti con prevalente sintomatologia dolorosa ma senza instabilità. Gli esami strumentali in tali pazienti sono scarsamente utili non mostrando rilevanti alterazioni. Più utile in tali casi è l’esame clinico.
Pazienti con prevalente sintomatologia di instabilità. Nel caso in cui l'instabilità della rotula del ginocchio fosse il sintomo principale la diagnosi si basa sull’esame clinico che evidenzia una marcata mobilità della rotula all’interno della troclea. La lussazione o l’instabilità della rotula anche senza episodi franchi di lussazione avviene nei primi gradi di flessione del ginocchio. Un’alterata conformazione del femore e della sua troclea (displasia) ed un’accentuata altezza della rotula (rotula alta), un non corretto bilanciamento tra i due legamenti e i diversi capi muscolari sono i fattori predisponenti alla lussazione. Gli esami strumentali consentono di evidenziare e mettere in risalto l’alterata forma delle strutture ossee, i rapporti articolari tra femore e rotula ed, infine, le alterazioni post traumatiche delle strutture legamentose.

Esame obiettivo

L’instabilità femororotulea occorre generalmente in persone con un’alterata anatomia scheletrica, alterata anatomia dell’articolazione e/o iperlassità costituzionale. L’esame clinico include pertanto una valutazione di entrambi gli arti inferiori in posizione eretta e supina. Sarà valutato in dettaglio l’angolo Q e l’eventuale “strabismo rotuleo” che fornisce un indizio della possibile presenza di un’eccessiva antiversione, (difetto di rotazione) del femore o di un’extrarotazione della tibia. L’esame dei tessuti perirotulei può indicare se vi sia un retinacolo contratto tramite l’osservazione del basculamento rotuleo, (glide test, tilt test ). Importante è l’attenta ispezione del VMO che spesso nelle condizioni di malallineamento è ipotrofico. Con il paziente seduto con i piedi fuori dal lettino l’esaminatore valuta anche il percorso che la rotula compie nella troclea durante l’arco di movimento. Normalmente, la rotula è posta lateralmente rispetto alla troclea e da questa posizione a ginocchio esteso si porta all’interno durante il movimento di flessione del ginocchio collocandosi nella troclea. Una rotula centrata compie questo movimento senza eccessivi spostamenti, mentre una rotula lateralizzata compie un percorso simile ad una J rovesciata.

Esami Strumentali

L’esame radiografico eseguito in due proiezioni (in AnteroPosteriore ed in laterale in massima estensione e a condili sovrapposti) è un’indagine fondamentale e non può essere sostituita da esami anche più sofisticati. Da tale indagine lo specialista può trarre utili informazioni tali da non richiedere ulteriori accertamenti. Un’ulteriore proiezione radiografica frequentemente utilizzata è la proiezione in assiale della rotula che consente di evidenziare l'alterazione dei rapporti femororotulei. L’esame radiografico consente di esaminare la posizione della rotula, la sua altezza, la sua forma, la profondità e simmetria della troclea femorale, nonché di consentire la misurazione di determinati angoli.

La T.A.C. studia in dettaglio le alterazioni ossee anatomiche presenti a livello femorale, rotuleo ed i rapporti tra femore e rotula. Un particolare studio, effettuabile con la TAC, è la misurazione della TA-GT, cioè dei rapporti della tibia (TA: apofisi tibiale) e della rotula (GT). Un aumento di tale misura indica la presenza di un ginocchio valgo che sollecita la rotula a sublussarsi all’esterno.

La RMN consente di studiare le alterazioni cartilaginee della rotula che a causa di eventi traumatici o microtraumatici può andare incontro ad alterazioni che possono portare nel corso della vita ad un’artrosi femororotulea. Le alterazioni cartilaginee non sono sintomatiche, cioè causa di dolore e contrariamente ai dolori di origine rotulea possono coesistere anche con una cartilagine normale. Il dolore in tali paziente nasce da altre strutture, interessate dallo scorretto funzionamento della rotula. La RMN inoltre consente l’esame dei legamenti alari e delle strutture muscolari.

Trattamento

Il trattamento nei pazienti con sola sintomatologia dolorosa è solo medico (antidolorifici e antinfiammatori) o fisioterapico. In particolare è indicato lo stretching dei muscoli flessori del ginocchio la cui contrattura può esercitare anomale tensioni sulla rotula ed il potenziamento muscolare elettivo di alcuni fasci muscolari (Vasto Mediale Obliquo).

Il primo obiettivo è quello di incrementare la forza ed il trofismo del VMO. Il regime di potenziamento muscolare è inizialmente costituito da semplici esercizi isometrici di sollevamento dell’arto e da esercizi di estensione terminale del ginocchio eseguiti in serie di 10 almeno due volte al giorno. Il VMO lavora selettivamente tra i 60° e 0°. Concomitante al potenziamento muscolare vi è un programma di stretching dei muscoli ischio-crurali, (i muscoli posteriori della coscia che sono flessori del ginocchio) la cui eccessiva tensione è responsabile dell’incremento delle forze di pressione sulla rotula. Sono inoltre importanti le applicazioni di ghiaccio, i farmaci antinfiammatori non steroidei e cicli di terapia fisica come ultrasuoni, laser, tecarterapia ed elettrostimolazione.

L'intervento chirurgico è indicato solo laddove vi siano delle anomalie anatomiche che conducono ad una lussazione abituale o potenziale di rotula o in presenza di una chiara instabilità rotulea. Nei casi del primo episodio di lussazione rotulea, il trattamento conservativo con immobilizzazione è indicato solo nei pazienti meno giovani. In pazienti giovani, dato il rischio di recidiva (ulteriori episodi di lussazione) è indicato un trattamento chirurgico che può essere artroscopico o tradizionale. Nel primo caso può essere riparato solo il legamento alare mediale con diverse tecniche ma non vengono corrette le alterazioni alla base dell’instabilità. Con un intervento tradizionale, cioè con incisione cutanea, possono essere corrette anche le alterazioni ossee. Nell’instabilità di rotula, i fattori anatomici che possono favorirla sono diversi ed essi sono da trattare nello stesso tempo chirurgico. Il gesto chirurgico prevede, a seconda delle anomalie esistenti, un abbassamento della rotula, una sezione dell’alare esterno, nelle displasie più gravi e severe una plastica della troclea, una trasposizione mediale della tuberosità tibiale anteriore, (per correggere la TA-GT) e infine una plastica del vasto mediale. Il chirurgo ha la possibilità di scegliere i gesti da effettuare in base alle diverse anomalie anatomiche da correggere.

Recupero

È impossibile elencare i diversi tempi di recupero potendo variare da chirurgo a chirurgo, ed essendo in funzione del tipo di intervento effettuato. Di norma, viene utilizzato un tutore per l’immobilizzazione del ginocchio solo nei casi in cui si sia effettuato qualche gesto chirurgico a carico dell’osso. Si può da subito camminare in carico totale con la gamba estesa protetta dal tutore. La riabilitazione in acqua è sempre una procedura riabilitativa consigliata a partire dalla cicatrizzazione della ferita chirurgica. È sconsigliata la massima flessione per i primi 6 mesi, mentre la bicicletta e il nuoto sono autorizzati tra i 2 e 4 mesi dopo l'intervento. In generale si può ritornare a guidare la macchina dopo uno o due mesi e fare sport a livello agonistico a 4-6 mesi dall’intervento.

Domande Frequenti

1. Il mio ginocchio "scricchiola" e fa rumori strani: ho il menisco rotto?
Molto spesso questi rumori non sono accompagnati da dolori e si percepiscono durante la flessione del ginocchio. In generale non sono dovuti ad una rottura del menisco: sono spesso di origine rotulea e non necessitano di alcun trattamento specifico. Vengono erroneamente attribuiti ad alterazioni della cartilagine ma tali “scricchiolii” sono causati spesso da un’insufficiente validità muscolare del muscolo quadricipite e basta un buon recupero muscolare per assistere alla scomparsa di tale fastidioso sintomo.

2. Quanto tempo ci vuole per ritornare a camminare e a praticare sport dopo un intervento alla rotula?
L'appoggio con il ginocchio in estensione, protetto da un tutore, è concesso il giorno dopo l'intervento. Tuttavia, la consolidazione ossea dell'apofisi tibiale anteriore necessita 6-8 settimane. In generale è quindi possibile ritornare a scuola (per uno studente) dopo 1-2 settimane dall'intervento. Un lavoratore si fermerà 10-12 settimane. Per un lavoro fisico è necessario contare almeno 3 mesi. Per lo sport (calcio, basket ecc.) almeno 4-6 mesi.

3. Si può operare una lussazione abituale, non acuta, di rotula in artroscopia
Eccezionalmente: la semplice sezione dell'alare esterno, effettuabile in artroscopia, è insufficiente a correggere tutte le anomalie anatomiche dovute all'instabilità della rotula. La chirurgia deve necessariamente correggere tutti i fattori che determinano una lussazione di rotula, per avere un risultato apprezzabile.